Glaucoma

Glaucoma primario

PREMESSA: la sindrome glaucomatosa è una patologia molto complessa di cui, ad oggi, molti meccanismi risultano ancora incompresi anche nell’uomo. Il glaucoma primario è una patologia bilaterale, anche se ad evoluzione solitamente non simultanea, con esito finale in cecità e dolore (per aumento della pressione intraoculare). Esiste una predisposizione di razza. Può ovviamente interessare anche cani meticci. Non è un tumore.

PREMESSA: Anteriormente l’occhio contiene “del liquido” (umor acqueo) che viene continuamente prodotto dai corpi ciliari, riversato in camera posteriore e, dopo essere passato in camera anteriore attraverso il foro pupillare, abbandona l’occhio attraverso l’ angolo irido-corneale (ICA): perché la pressione del globo oculare rimanga costante, tanto liquido deve essere prodotto e altrettanto ne deve essere drenato. In caso di alterazione del drenaggio (a livello di ICA) la pressione intraoculare aumenterà causando una serie di eventi dannosi per le strutture intraoculari e la loro funzione, con conseguente cecità.

COS’È
È una sindrome neuro-degenerativa (neuropatia ottica progressiva e degenerazione delle cellule gangliari retiniche) che nei cani si manifesta nelle fasi finali con aumento della pressione intraoculare e conseguente cecità irreversibile. Per tale motivo, nelle persone affette da glaucoma primario, uno degli esami eseguiti per monitorarne l’evoluzione è il campo visivo, grazie al quale si valuta la presenza ed entità della visione periferica. In presenza di glaucoma il campo visivo si restringe sempre più con il progredire della patologia, fino ad arrivare nelle fasi terminali alla cosiddetta “visione a tunnel” che precede la cecità. Purtroppo, per l’ovvia assenza di comunicazione e collaborazione, negli animali domestici non è possibile determinare l’insorgenza del glaucoma nella fasi precoci e tantomeno si può verificare il campo visivo strumentalmente. Quindi l’evento acuto che noi riscontriamo tramite la tonometria potrebbe essere proprio l’esito finale di una complessa serie di eventi che la precedono.

COSA FARE

  • Prevenzione: consiste nell’esaminare individui di razze suscettibili tramite la tonometria e l’esame gonioscopico anche se non ci sono parametri che rivelino con certezza quali, tra i soggetti predisposti, certamente si ammaleranno.
  • La gonioscopia è un esame che si esegue con lenti apposite (che vengono appoggiate sulla cornea dopo applicazione di anestetico locale) con cui si esamina l’angolo irido-corneale (deflusso umor acqueo) e che permette di individuare i soggetti con angolo irido-corneale morfologicamente alterato: esiste una certa correlazione tra la morfologia dello stesso e l’insorgenza del glaucoma. Questa procedura può solo individuare i soggetti con angolo alterato (displasico), quindi più predisposti ad ammalarsi
  • La tonometria è la misurazione della pressione intraoculare (IOP) che si rileva tramite il contatto con la superficie corneale con uno strumemento detto tonometro (attualmente ne esistono a rimbalzo o ad applanazione). L’unità di misura è mm/Hg. Una pressione normale è nel cane mediamente inferiore a 20mmHg
  • Terapia: riconoscere prontamente la presenza di un glaucoma primario in un occhio (visita oculistica con esame del fundus, tonometria e gonioscopia) è fondamentale per intervenire subito su entrambi: in quello interessato per eliminare il dolore e, se e possibile, mantenere o ripristinare la visione; nel controlaterale per posticiparne il più possibile l’insorgenza cercando di preservare la visione il più a lungo possibile.
    Le variabili da considerare nella terapia di un occhio interessato da glaucoma sono molte di cui la principale è ovviamente la presenza o meno di visione. In quest’ultimo caso si può considerare la chirurgia per l’applicazione di “valvole intraoculari” (shunt in camera anteriore) associate al trattamento con laser a diodi dei corpi ciliari o terapia con endolaser (previa facoemulsificaizone della cataratta).
    È da sottolineare che l’insorgenza del glaucoma primario tra un occhio ed il controlaterale è stata dimostrata in un studio essere mediamente di 8 mesi senza medicazioni (sia topiche che sistemiche), mentre di 31 mesi nel caso di utilizzo delle stesse.
  • Come si manifesta: clinicamente distinguo due categorie di glaucomi:
  1. Acuto monolaterale con aumento repentino della IOP (es. da 10-12mmHg a 80-90mmHg nel giro di poche ore o giorni) con improvviso dolore: blefarospasmo (occhio chiuso), edema corneale (occhio di aspetto bluastro) e marcata congestione dei vasi episclerali sono tra i segni maggiormente evidenti. In questi casi si bisogna intervenire, comunque con possibilità di successo per quanto riguarda la visione, se si effettua una visita entro prime ore dall’insorgenza della sintomatologia.

Bullmastiff adulto con glaucoma acuto dell’ occhio destro. Notare l’edema corneale diffuso. L’occhio non è vedente e la IOP di 70mmHg.

Occhio sinistro dello stesso cane vedente al momento della diagnosi per l’occhio destro Una volta accertata la presenza di glaucoma in un occhio è importante esaminare l’angolo irido-corneale dell’altro occhio (controlaterale) tramite la gonioscopia.

2.Lento e progressivo aumento della IOP (settimane o mesi) mono o bilaterale: in questi casi i cani vengono portati alla visita perché gravemente ipovedenti (soprattutto nei casi bilaterali) o per evidente aumento di volume del globo (buftalmo) causato dall’aumento della IOP. Questi soggetti non mostrano la sintomatologia tipica del dolore acuto perché si sono adattati nel tempo agli incrementi pressori, ma provano ugualmente dolore.

Petit Basset Griffon Vandeen con glaucoma bilaterale. Notare la midriasi (pupille dilatate) conseguente a cecità per degenerazione del nervo ottico a causa della elevata IOP.

Stesso cane delle foto precedenti. Notare la sub-lussazione della lente secondaria a buftalmo.

Meticcio adulto con glaucoma primario cronico e sub-lussazione della lente secondaria a buftalmo. Notare la ridotta trasparenza corneale causata dal diffuso edema secondario.

Glaucoma secondario

COS’È
Aumento della pressione intraoculare (IOP) che causa cecità e dolore. Si tratta di tutt’altra patologia dal punto di visto eziologico (cioè della causa) rispetto al glaucoma primario ed a differenza di questo non necessariamente è bilaterale. Delle due, il glaucoma secondario è la forma più frequente nella mia esperienza clinica. Le cause sono:

  • Uveiti di varia natura incluse quelle per presenza di cataratta e post facoemulsificazione della cataratta
  • Neoplasie intraoculari
  • Sub-lussazione e lussazione anteriore della lente
  • Ifema (sangue in camera anteriore)
  • Nelle seguenti razze:
    • Cairn Terrier: melanosi oculare
    • Golden Retriever: uveite pigmentaria
    • Alano: cisti uveali

COSA FARE
La terapia dipende dalla causa che ha determinato la presenza di glaucoma secondario:

Nella lussazione anteriore acuta della lente ed occhio vedente si può considerare l’estrazione intracapsulare della stessa o la TR-ALL ( vedi paragrafo “lussazione della lente”);

Glaucoma associato ad ifema: è possibile sciogliere il coagulo di sangue in camera anteriore tramite l’inoculazione nella stessa di un agente fibrinolitico detto alteplase;

Glaucoma secondario ad infiammazioni: non è solitamente trattato chirurgicamente. Se la visione è ancora presente si ricorre a terapia medica che paradossalmente può peggiorare la situazione per il miglioramento dell’attività dei corpi ciliari ed il conseguente ulteriore aumento della IOP. Se l’occhio non è vedente allora bisogna preoccuparsi di eliminare il dolore sempre presente in questi casi (vedi paragrafo “glaucoma assoluto”).

Glaucoma assoluto e buftalmo

COS’È
Con questo termine si definisce un glaucoma primario o secondario in fase terminale in cui l’occhio è irreversibilmente cieco. Nelle fasi croniche il globo oculare è solitamente di dimensioni maggiori del normale (buftalmo) per effetto della della pressione intraoculare (IOP) costantemente alta (sopra i 30mmHG). L’occhio buftalmico è irreversibilmente cieco ed è causa di dolore cronico che il cane non manifesta come nel caso di dolore acuto per via di un adattamento al graduale aumento di pressione. Può valere il paragone di una zoppia acuta “per una storta” rispetto ai dolori cronici osteoarticolari come l’artrosi. Altra complicanza legata al buftalmo è rappresentata dalle ulcere corneali croniche, dette “da esposizione”, che hanno la tipica forma ovale e stentano a guarire nonostante terapia medica. In questi casi le palpebre ammiccando “non si incontrano”, a causa delle aumentate dimensioni del globo, lasciando la parte centrale della cornea priva della protezione del film lacrimale e quindi soggetta “ad essiccamento” ed ulcerazione.

COSA FARE
Quando l’occhio è ormai irreversibilmente cieco lo scopo è quello di eliminare il dolore. Le opzioni sono le seguenti:

1. Eviscerazione ed inserimento di protesi di siliconeintraoculare. Se i proprietari desiderano per fini estetici conservare il globo oculare e farlo ritornare alle dimensioni normali è possibile inserire una protesi di silicone all’interno dell’occhio lasciando intatte cornea e sclera (“parte esterna del globo oculare).Per questo motivo la cornea non deve presentare lesioni ulcerative. Dal punto di vista cosmetico è la scelta migliore.

Due esempi di inserimento di protesi intrasclerale in caso di glaucoma primario cronico.

Sono gli stessi cani descritti nel paragrafo glaucoma primario.

Immagine pre-operatoria.

Risultato post-operatorio.

2. Ablazione farmacologica dei corpi ciliari: Inoculazione intraoculare di un antibiotico (la gentamicina) che agisce danneggiando i corpi ciliari (porzione di uvea che produce l’umor acqueo) per “sgonfiare il globo”. Anche in questo caso il globo viene lasciato in sede, ma a differenza della protesi intrasclerale, dove le dimensioni vengono dettate da quelle della protesi inserita, è probabile che nel tempo il globo diventi più piccolo del dovuto (tisi del globo). Per questo motivo il risultato cosmetico può essere inferiore. La durata della procedura è breve ed è quindi da considerare in animali con problematiche sistemiche per i quali è auspicabile una breve anestesia.

Globo oculare trattato con gentamicna intraoculare.

Notare la congestione episclersale nella foto di destra spesso presente a lungo termine dopo questa procedura.

3. Euncleazione (con o senza protesi di silicone intraorbitale), cioè asportazione del globo e sutura permanente delle palpebre. Il globo oculare viene rimosso e le palpebre suturate permanentemente. Tra le indicazioni ci sono la presenza di lesioni oculari ulcerative o presenza di cheratocongiuntivite secca (dove, lasciando in sede il globo, sarebbe necessario un trattamento a vita) per cui le precedenti due tecniche non sono auspicabili.

Pastore Tedesco adulto con glaucoma assoluto. Notare l’ampia e profonda lesione ulcerativa della cornea causata dal buftalmo per cui si è resa necessaria l’enucleazione del globo oculare.