Congiuntiva e vie lacrimali

Cheratocongiuntivite secca (KCS)

COS’È
Un’ alterazione della lacrimazione che causa “secchezza oculare” dovuta soprattutto alla riduzione della porzione acquosa, anche se possono essere interessate quella mucosa e lipidica. Il film lacrimale è una “pellicola” che riveste la superficie oculare ed è formata da tre componenti:

  • Mucosa (prodotta dalle cellule caliciformi distribuite sulla congiuntiva) a diretto contatto con la cornea;
  • Acquosa (prodotta principalmente dalla ghiandola lacrimale orbitale per circa il 65% e dalla ghiandola della terza palpebra per il restante 35%) tra la porzione mucosa e lipidica;
  • Lipidica (prodotta dalle ghiandole di Meibomio) situata al di sopra delle due precedenti di cui ne riduce la rapida evaporazione e dispersione. È contatto con l’aria atmosferica.

La cheratocongiuntivite secca è una patologia diffusa nel cane che può avere diverse cause. La più frequente è immunomediata: dacrioadenite con conseguente dacrioadenopatia causata da una “aggressione del sistema immunitario” alle ghiandole lacrimali (orbitale e della terza palpebra) con conseguente progressiva riduzione della loro attività, fino ad annullarla, se non si interviene nelle fasi precoci. La diagnosi viene effettuata tramite una procedura detta test di Schirmer I (STTI) con il quale si misura la produzione quantitativa del film lacrimale: vengono applicate delle apposite “striscioline assorbenti” sul margine della palpebra inferiore e misurata la produzione acquosa in 1 minuto (mm/60 sec.). Una produzione adeguata deve essere almeno 15mm/60sec.

Esistono tuttavia molteplici forme di cheratocongiuntivite secca: congenita (alacrimia congenita cioè assenza delle ghiandole lacrimali), neurologica (alterazione dell’innervazione parasimpatica del CN VII), secondaria all’asportazione della ghiandola della terza palpebra soprattutto nelle razze predisposte alla KCS, infettiva (cimurro), conseguente a somministrazione di alcuni farmaci topici (atropina ed etodolac) e sistemici (sulfamidici), causata da patologie endocrine (es. diabete mellito, ipotiroidismo e morbo di Cushing), da atrofia senile. Negli ultimi anni ho visto cani affetti da una forma iperacuta bilaterale che minimamente risponde a qualsiasi tipo di terapia medica farmacologica, che in alcuni casi si è risolta con un cambio di dieta.

Alcune razze sono più colpite di altre e tra le più rappresentate sono: Bulldog Inglese e Francese, West Highland White Terrier, Cocker Spaniel e Americano, Springer Spaniel, Cavalier King Charles Spaniel, Carlino, Yorkshire Terrier.

La sintomatologia varia soprattutto in base all’insorgenza acuta o cronica (lenta e progressiva), ma è costantemente presente un’abbondate scolo oculare di aspetto mucoso o muco purulento associato ad un diffuso arrossamento della superficie congiuntivale con opacità della cornea. Nei casi cronici con modificazioni corneali secondarie la visione può essere molto ridotta.

COSA FARE
In qualsiasi forma è utile applicare sostituti lacrimali per alleviare il fastidio (costante sensazione di corpo estraneo), evitare l’ insorgenza di ulcere e l’opacizzazione corneale (per fibrosi, neovascolarizzazione e pigmentazione o melanosi). Le lacrime, infatti, oltre a “far scorrere le palpebre sulla superficie oculare”, contengono sostanze fondamentali per una corretta nutrizione e protezione della stessa. In base alla causa bisogna poi scegliere se applicare farmaci topici (colliri o pomate a base di farmaci immunomodulatori come ciclosporina o tacrolimus, di cui esistono preparazioni commerciali e galeniche a differenti concentrazioni), che “proteggano le ghiandole lacrimali” dall’attacco del sistema immunitario, farmaci sistemici (per bocca in caso di KCS neurologica). In casi in cui nonostante la terapia medica la lacrimazione è praticamente assente è possibile ricorrere alla chirurgia: trasposizione del dotto della ghiandola salivare parotide dalla bocca al fornice congiuntivale (PDT).

West Highland White Terrier con grave cheratocongiuntivite secca cronica. Notare la presenza di materiale denso giallastro sui peli perioculari, l’arrossamento congiuntivale (iperemia), l’opacità corneale (fibrosi) e la presenza di vasi corneali. In questa fase la visione è gravemente compromessa.

Cane meticcio adulto con cheratocongintivite secca neurologica: Notare l’opacità della cornea. Il cane presentava notevole blefarospasmo dovuto alla secchezza oculare acuta. In questi casi di scompenso acuto è molto importante la frequente applicazione di lacrime artificiali per alleviare il dolore ed evitare l’insorgenza di ulcere corneali.

Lacrimazione eccessiva ed epifora

COSA SONO
Appaiono entrambe come un eccesso di lacrime che si riversano sul pelo oltre il margine palpebrale, anche se tecnicamente si distingue l’epifora o alterazione del drenaggio del film lacrimale da lacrimazione eccessiva, cioè aumentata produzione di lacrime. Fisiologicamente il film lacrimale riveste la superficie oculare e, ad ogni ammiccamento, viene distribuito uniformemente sulla superficie stessa. Grazie ad un movimento “a zip” delle palpebre, che si chiudono latero-medialmente, l’eccesso viene convogliato verso il canto mediale (angolo nasale) dove viene “risucchiato” dai punti lacrimali (due piccole aperture della congiuntiva, una sulla palpebra superiore ed una sulla inferiore) tramite una pressione negativa, e drenato nelle vie nasali tramite il dotto naso-lacrimale andando in faringe o uscendo dalle narici. Un’aumentata produzione o un alterato drenaggio interferiscono con questo meccanismo causando una fuoriuscita di lacrime visibile solitamente medialmente (angolo nasale) ed interessando il pelo della cute facciale. L’abbondante lacrimazione può essere monolaterale o bilaterale, congenita o acquisita.

COSA FARE

  • Alcune razze (Barboncini, Maltesi) sono predisposte all’epifora per via della conformazione (si parla quindi più di sindrome, cioè un insieme di concause). Nelle forme lievi è possibile utilizzare integratori per via orale che variano il pH delle lacrime, adottare una dieta ipoallergenica o con ridotto apporto proteico. In forme gravi, in cui l’epifora è causa di dermatite, può essere necessario ricorrere alla chirurgia per modificare l’angolo palpebrale nasale con il fine di facilitare il deflusso delle lacrime.
  • Altre cause di epifora sono la presenza di punto lacrimale imperforato e l’infezione o l’ostruzione del dotto naso lacrimale. È di aiuto nel percorso diagnostico sapere se l’eccesso di lacrime è congenito (presente sin dall’apertura fisiologica della fessura palpebrale, che solitamente avviene dopo le 2 settimane di vita) o acquisito. Nel primo caso è probabile la presenza di un’alterazione congenita chiamata atresia del punto lacrimale (o punto lacrimale imperforato), da verificare con adeguato ingrandimento (lampada a fessura). Nel secondo è più probabile un’infezione del dotto naso-lacrimale (dacriocistite), o una sua ostruzione (corpi estranei, esiti cicatriziali di infiammazioni o infezioni, o conseguenze di patologie di strutture adiacenti). Per la diagnosi si ricorre al lavaggio del dotto naso-lacrimale (in cani collaborativi è possibile eseguire questa manualità da svegli perché è indolore) seguito da esame citologico e/o batteriologico del materiale ottenuto con il lavaggio, ed in casi selezionati è utile la diagnostica per immagini (radiografia con mezzo di contrasto, TAC o risonanza magnetica);
  • In casi di lacrimazione bilaterale eccessiva in assenza di altre patologie (es. distichiasi o ciglia ectopiche nonché di infiammazioni palpebrali) è importante cambiare la dieta perché talvolta un’intolleranza alimentare si può manifestare unicamente con questo sintomo.

Labrador adulto. Notare il punto lacrimale inferiore particolarmente visibile in questo soggetto, grazie anche allo stiramento della palpebra.

Maltese adulto con marcata epifora bilaterale che può essere causa di dermatite.

Corpi estranei

COSA SONO
Solitamente rappresentati da materiale vegetale che accidentalmente si localizza sulla superficie oculare, soprattutto in cani da lavoro o che vengono portati all’aperto per passeggiate. La sintomatologia è acuta con presenza di abbondante scolo oculare purulento, accompagnata da lacrimazione copiosa, fotofobia e sfregamento (che può causare marcato gonfiore palpebrale).

COSA FARE
In questi casi è necessario essere tempestivi nell’indagine, perché anche pochi giorni di ritardo possono causare la dislocazione del corpo estraneo nelle vie lacrimali (dacriocistite purulenta) o nello spazio retro-bulbare per il passaggio attraverso la congiuntiva, complicando notevolmente sia la diagnosi che la terapia. Dopo esplorazione della superficie oculare ad elevato ingrandimento si applica del collirio anestetico e con una pinza (detta di Graefe) si esplora tutta la superficie congiuntivale, fornici e terza palpebra inclusi.

Pastore Scozzese Pelo lungo con scolo purulento cronico da settimane non responsivo a terapia locale e sistemica. Notare l’estrema irritazione congiuntivale bulbare dorsale e della terza palpebra, l’edema e vascolarizzazione corneale.

Particolare intraoperatorio: notare la fistola (tragitto patologico) presente a livello di angolo laterale.

Corpo estraneo vegetale (spiga di arista o forasacchi) estratto dal tragitto fistoloso. Dopo l’estrazione del corpo estraneo la guarigione è avvenuta  con terapia antibiotica.