Cornea

COSA È
Il “vetro dell’occhio”, la porzione anteriore trasparente del globo oculare attraverso la quale riusciamo a vedere ad occhio nudo il colore dell’iride ed il foro pupillare. La sua trasparenza è fondamentale per una corretta visione (riusciamo a guardare attraverso un vetro solo se è perfettamente trasparente, omogeneo e pulito).

Ulcere corneali

COSA SONO
Alterazioni dell’integrità della cornea. Per la diagnosi,la valutazione dell’estensione, ed il monitoraggio durante la guarigione si utilizza un colorante detto fluoresceina che aderisce alla porzione stromale priva di epitelio.

È importante capire la causa: traumatica, secondaria a difetti palpebrali, causata da alterazioni del film lacrimale, da contatto con agenti caustici, neurotrofica per perdita di sensibilità corneale (CNV ), secondaria alla perdita del riflesso palpebrale (CNVII), neurologica (alterazione della componente parasimpatica del facciale CNVII), “da esposizione” per globo ingrossato (butfalmo) o sporgente (esoftalmo).

Un’ulcera corneale non infetta dovrebbe guarire in 5-7 giorni, se ciò non accade bisogna rivedere il percorso diagnostico. La maggior parte delle ulcere nella mia esperienza clinica non è infetta e quindi l’antibiotico prescritto serve solo ad impedire che lo diventi. Cambiare più antibiotici per un’ulcera corneale non infetta che non guarisce non ha molto senso: bisogna capire perché l’ulcera è presente.

COSA FARE
Nella valutazione di un ulcera corneale è importante escludere la concomitante presenza di: uveite, traumi del cristallino concomitanti a perforazioni (rischio di uveite facoclastica), presenza di fibrina, aderenze tra iride e lente o cornea (sinechie posteriori o anteriori), infezioni intraoculari . La modalità di terapia medica e/o chirurgica viene decisa in base alle caratteristiche di ciascuna lesione.

COSA NON FARE
Applicare colliri o unguenti contenenti corticosteroidi in presenza di lesioni corneali attive perché predispongono ad infezioni ed ulcere collagenasiche.

IN BASE ALLA PORZIONE DI CORNEA INTERESSATA SI DISTINGUONO:

Erosioni: assenza di epitelio, cioè del “mantellino” che riveste la cornea esternamente, direttamente a contatto con il film lacrimale; lesione molto superficiale. Fanno parte di questo tipo le SCEEDs che vengono trattate nel paragrafo seguente per la loro peculiarità di presentazione e terapia;

Esempio di cornea priva di epitelio nella porzione assiale (centrale)

Ulcere: interessamento dello stroma (visivamente un infossamento o depressione della superficie corneale) che approfondendosi può arrivare ad interessare la “base della cornea” (descemetocele);

Carlino cucciolo con ulcera corneale superficiale di origine traumatica dopo applicazione di fluoresceina. Notare la miosi (pupilla quasi puntiforme) causata dal dolore corneale.

Shi Tzu adulto con ulcera profonda (3/4 di stroma) positiva alla fluoresceina. Notare l’edema corneale diffuso secondario a scompenso stromale (diffusa colorazione azzurra).

Cane meticcio anziano con ulcera cronica infetta (diagnosi citologica dopo raccolta campione con microbrush). Notare la vascolarizzazione perilesionale ed il foro pupillare dilatato farmacologicamente (riflesso arancio del funuds).

Bouledogue Francese adulto con descemetocele (al centro dell’ulcera) secondario ad ulcera corneale profonda cronica circnodata da vasi stromali. Questa ulcera è prossima alla perforazione ed è necessaria una chirurgia per ripristinare l’integrità corneale.

Carlino adulto con ampia ulcera perforata ed edema diffuso secondario. La chirurgia è necessaria per ripristinare l’integrità della cornea.

Sti Tzu adulto con perforazione corneale e prolasso dell’iride. Notare l’edema perisionale, l’assenza di foro pupillare e l’iride in prossimità della cornea (camera anteriore poco profonda (uscita di umor acque per la perforazione). In questi casi è fondamentale intervenire chirurgicamente con tempestività.

Collagenasiche: caratterizzate da presenza di lisi del collagene, il principale costituente dello stroma. Le ulcere collagenasiche possono portare a perforazione corneale, a causa della digestione di collagene da parte di enzimi presenti nelle lacrime e liberati da batteri (metallo proteinasi o MMP), nel giro di ore dall’ insorgenza. Possono presentarsi sin da subito come tali o, più spesso, essere una complicazione di ulcere corneali inizialmente non infette.

Staffordshire Bull terrier adulto con ulcera collagenasica non responsiva a terapia medica intensiva.

Stesso cane della foto precedente, foto intraoperatoria, notare la consistenza del collagene ridotto ad una “poltiglia gommosa” per azione delle metalloproteinasi.

Distrofia della membrana basale dell’epitelio corneale (SCEEDs o ulcera indolente)

COS’È
Un’alterazione “meccanica”della cornea non infetta in cui l’epitelio (“mantellino superficiale” formato da cellule a contatto con il film lacrimale), a causa di un difetto della membrana basale, si distacca dallo “strato” sottostante” e non si riattacca più. Chiamata anche “ulcera del Boxer”, perché inizialmente ritenuta tipica di questa razza, in realtà può interessere tutti i cani sia di razza che meticci. È più frequente la presentazione monolaterale. Se non trattata in modo adeguato può persistere per mesi senza guarire.

Clinicamente si presenta come un’opacità corneale circondata da un anello di tessuto epiteliale distaccato, accompagnata da dolore intermittente (fotofobia, lacrimazione abbondante, sfregamento) che può essere vascolarizzata in casi cronici. Il dolore è dato dalla stimolazione trigeminale dello stroma deprivato di epitelio (paragonabile a quando si ha una carie ai denti e si assumono bevande calde o fredde). I periodi di assenza di sintomatologia sono dovuti al fatto che l’epitelio, che cresce in senso centripeto (dal limbo presente alla periferia verso il centro della cornea), pur non “aggrappandosi definitivamente allo stroma sottostante”, lo ricopre proteggendolo dall’azione meccanica delle palpebre.

COSA FARE
Trattandosi di un problema meccanico va risolto in maniera meccanica: bisogna eliminare l’epitelio non attaccato e creare una sede “ruvida” dove il nuovo epitelio possa “aggrapparsi permanentemente”; questo si esegue in soggetti collaborativi dopo applicazione di anestetico locale (diversamente si ricorre ad una sedazione) curettando la sede dell’erosione con tamponi sterili, spatola di Kimura e, quando necessario, con una fresa corneale. Per favorire il processo di guarigione e ridurre il dolore conseguente al trattamento alla fine della procedura è possibile applicare una lente a contatto (“bendaggio corneale”). Con questa tecnica la cicatrice sarà minima. E’ possibile che la guarigione non avvenga dopo la prima procedura e quindi debba essere ripetuta. In casi di difficile guarigione si può ricorrere ad altre tecniche come la cheratotomia a griglia (trattando lo stroma superficiale con ago sottile), l’applicazione di una colla oftalmica o eseguendo una cheratectomia (procedura effettuata al microscopio operatorio che prevede l’asportazione dello strato più superficiale della cornea interessato dall’alterazione).

Shi Tzu adulto con dolore oculare ricorrente. Notare la presenza di positività alla fluoresceina di una piccola area circolare a margini “sfuocati”, non ben definito.

Notare l’area inizialmente positiva alla fluoresceina ad ore 2.

Melanosi corneale o cheratite pigmentaria

COSA È
Una pigmentazione della cornea, solitamente associata ad infiammazione cronica, causata dalla migrazione di melanociti (cellule contenenti pigmento) dal limbo attraverso lo strato superficiale della cornea (epitelio)

CAPITA IN TUTTI I CANI? Ci sono delle razze predisposte come Carlino, Pechinese, Shi Tzu (brachicefalici), Chow Chow in cui la deposizione è più marcata e frequente, ma può capitare in qualsiasi soggetto. Nei Carlini, nella mia esperienza, è la causa maggiore di ipovisione e cecità; in molti individui appartenenti a questa razza è frequente osservare la deposizione di pigmento inizialmente nell’angolo nasale dell’occhio, con disposizione grossolanamente triangolare (base nasale ed apice verso canto laterale), che a volte può estendersi alla maggior parte della superficie corneale (soprattutto quando sono presenti alterazioni del film lacrimale).

COSA FARE
Bisogna capire la causa della deposizione di pigmento:

  • Nel Pastore tedesco ed incroci è associata al panno corneale nella cheratite superficiale cronica (CSK) o sindrome di Uberreiter.
  • Nei brachicefalici (soprattutto Carlini, Shi Tzu e Pechinesi) come conseguenza dell’entropion del canto mediale e fessura macropalpebrale (vedi esoftalmo conformazionale). Nei Pechinesi a ciò si aggiunge la trichiasi della piega nasale (peli che originano dalla piega nasale e toccano continuamente la cornea causandone una costante irritazione).
  • Cheratocongiuntivite secca cronica (KCS): la carenza di lacrime impedisce alle palpebre di “scorrere” sulla superficie corneale che invece “grattano” sulla stessa, causando un’irritazione cronica ed una spiacevole costante sensazione di “corpo estraneo”, con conseguente deposizione di pigmento nei soggetti predisposti.
  • Esito cicatriziale di lesioni corneali (ulcere guarite con terapia medica o chirurgica).
  • In associazione a degenerazioni corneali cristalline ed associata talvolta all’edema corneale secondario a degenerazione endoteliale.


COSA FARE

Una volta identificata la causa, quando possibile, va corretta (cantoplastica mediale nei brachicefalici, terapia per la secchezza oculare, asportazione di peli che toccano la superficie corneale).

È inoltre possibile eliminare il pigmento tramite una tecnica definita “soft crio” corneale (criochirurgia) grazie alla quale si può ottenere la scomparsa quasi totale dei melanociti dalla cornea già dopo pochi giorni dopo un singolo trattamento (i melanociti sono molto sensibili alle basse temperature). È importante sottolineare che in presenza di patologie croniche tale tecnica non è risolutiva nell’eliminazione definitiva del pigmento e deve essere seguita dall’applicazione dei colliri a base di ciclosporina o tacrolimus o corticosteroidi, per limitare un nuovo accumulo di pigmento.

Pastore Tedesco adulto con cheratite superficiale cronica e plasmoma della terza palpebra (che appare irregolare e “bozzellata” per l’infiltrazione di plasmacellule). L’intensa deposizione di tessuti vascolare corneale (panno) è associata a blanda deposizione di pigmento (melanociti).

Carlino adulto. Notare l’estesa pigmentazione corneale e congiuntivale a livello nasale della cornea.

Pechinese adulto con melanosi secondaria a chirurgia corneale per ulcera corneale perforata. Notare la presenza di peli provenienti dalla piega nasale.

Edema

COSA È
Un’opacizzazione della cornea (il “vetro dell’occhio”) parziale o completa che ne altera la trasparenza e la funzionalità. La cornea nella porzione interessata appare azzurrata o bluastra.

La cornea è a contatto esternamente con l’aria (porzione epiteliale ricoperta dal film lacrimale) ed internamente con l’umore acqueo (endotelio). Proprio quest’ultima struttura è la maggiore responsabile della sua trasparenza perché, grazie ad un meccanismo attivo di “pompaggio dei liquidi al di fuori di essa”, la mantiene trasparente. In seguito ad un qualsiasi evento che alteri, temporaneamente o permanentemente questo meccanismo, si verifica un assorbimento di liquido nello spessore della cornea (stroma) con conseguente aspetto azzurrato.

Le cause di edema possono essere molteplici, alcune acute (emergenza) ed altre croniche (insorgenza lenta, ma progressiva).

  • Eventi acuti: ad insorgenza repentina (poche ore o giorni), sono spesso accompagnati da dolore (ammiccamento/blefarospasmo, cioè occhio chiuso, abbondante lacrimazione, arrossamento dei vasi congiuntivali e/o episclerali, sfregamento dell’occhio ) ed conseguenti a: ulcere corneali, perforazioni corneali, traumi ottusi, glaucoma acuto, uveite acuta, lussazione anteriore del cristallino: tutte situazioni che richiedono una visita oculistica urgente.
  • Le cause croniche diffuse possono essere causate da distrofie congenite del segmento anteriore (membrane pupillari persistenti o PPM), uveiti croniche, glaucomi cronici, esiti di gravi ulcere corneali con danno permanente endoteliale, degenerazione endoteliale primaria (ereditaria nel Boston terrier e Chihuahua) o senile (qualsiasi cane). La degenerazione endoteliale inizia tipicamente con un edema dorso laterale che nel tempo, solitamente mesi, arriva ad interessare l’intera cornea.


COSA FARE

Bisogna rimuovere il disordine sottostante in primis e quando necessario trattare l’edema con colliri antiedemigeni. In casi di edema secondario a degenerazione endoteliale è possibile ricorrere ad una tecnica chirurgica detta cheratoleptinsi con il fine di rallentare, ed in certi casi di arrestare, la continua progressione dell’edema. Si tratta di una cheratectomia (asportazione della porzione di cornea interessata da edema) seguita dallo scivolamento di un sottilissimo flap “a cappuccio” di congiuntiva che viene suturata alla cornea. Tale tecnica è efficace nelle fasi iniziali della patologia.

Shi Tzu cucciolo con edema  da trauma corneale penetrante acuto (perforazione da graffio di gatto). La ferita si può notare ad ore 2 come opacità lattiginosa circondata da edema.

Pastore tedesco adulto con lieve edema corneale diffuso secondario ad uveite sub-acuta.

Edema da degenerazione endoteliale senile in un Beagle anziano. Notare la localizzazione dorso-laterale accompagnata dalla presenza di pigmento sparso.

Dermoidi o coristomi

COSA SONO
Localizzazioni congenite anomale di tessuto cutaneo che possono interessare: palpebre, congiuntiva, terza palpebra, limbo e cornea. Nei dermoidi che contengono follicoli piliferi si verifica la crescita di peli che causano irritazione della superficie oculare (cornea e congiuntiva).Bassotti, Pastori Tedeschi e San Bernardo sembrano avere una predisposizione di razza.

COSA FARE
Rimozione chirurgica, nel caso di dermoidi corneali e limbari tramite cheratectomia eventualmente associata ad altre tecniche in caso di dissezione corneale profonda.

Bassotto Tedesco a Pelo Raso cucciolo  con dermoide corneosclerale.

Bassotto Tedesco a Pelo Raso cucciolo con dermoidi palpebrali della palpebra inferiore mediale e laterale.